LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN REPRODUKSI HYSTEREKTOMI

I. PENGERTIAN
1. Histerektomi adalah pengangkutan uterus melalui pembedahan, paling umum dilakukan untuk keganasan dan kondisi bukan keganasan tertentu (contoh, endometriosis atau tumor), untuk mengontrol perdarahan yang mengancam jiwa, dan kejadian infeksi pelvis yang tidak sembuh-sembuh atau ruptur uterus yang tidak dapat diperbaiki. (doengoes,2001)
2. Histerektomi adalah operasi ginekologi utama yang paling lazim dan prosedur pembedahan utama kedua yang terbanyak digunakan, dapat dilakukan lewat perut atau vagina.(Hacker/Moore, 2001)

II. INDIKASI HISTEREKTOMI
A. Keadaan akut
A-1 bencana kehamilan (misalnya, perdarahan yang hebat)
A-2 infeksi yang hebat (misalnya ruptural abses ovarium-tubo)
A-3 komplikasi operatif (misalnya perforasi rahim)
B. Penyakit benigna
B-1 leiomiomata, simtomatik (misalnya perdarahan, tekanan),asimptomatik (> ukuran 12 minggu, mengacaukan evaluasi adneksa)
B-2 endometriosis (endometriosis yag berbeda, tak memberi respon terhadap penekanan hormonal atau pembedahan konservatif)
B-3 adenomiosis
B-4 infeksi kronik (misalnya, penyakit radang pelvis yang berulang)
B-5 massa adneksa (misalnya, neoplasma ovarium)
B-6 lainnya (definisi operator, kriteria khusus)
C. Kanker/penyakit pra-ganas yang bermakna
C-1 penyakit infasif pada organ reproduksi
C-2 penyakit pra infasif yang bermakna pada rahim (CIN-3+ atau hiperplasia adenomatosa pada endometrium dengan atipia sel)
C-3 kanker pada organ yang bersebelahan atau jauh (gastrointestinal, genitourinarius atau kanker payudara)
D. Rasa tak enak (tak ada perkiraan patologi jaringan)
D-1 nyeri pelvis yang kronis (laparoskopi negatif dan dicoba terapi bukan bedah)
D-2 relaksasi pelvis (simtomatik)
D-3 perdarahan rahim yang berulang (tidak memberi respon terhadap pengaturan hormon dan kuretasi-rahim ukuran normal)
D-4 lainnya (definisi operator, kriteria khusus)
E. Keadaan yang meringankan (tidak diindikasikan secara khusus tetapi barangkali dibenarkan–membutuhkan peninjauan setara sebelum pembedahan)
E-1 sterilisasi (keadaan yang meringankan)
E-2 profilaksis kanker (misalnya berulangnya CIN-2 setelah biopsi kerucut atau hiperplasia adenomatosa yang terus berlanjut pada endometrium tanpa atipial)
E-3 lainnya-pendaftaran keadaan yang mmeringankan.

III. KONTRAINDIKASI HISTEREKTOMI
Komplikasi umum yang berhubungan dengan setiap pembedahan perut atau pelvis antara lain adalah atelektasis, luka infeksi, infeksi saluran kencing, tromoflebitis, dan embolisme paru-paru. Atelektasis sering terjadi pada 24 sampai 48 jam pertama dan dapat dicegah dan diterapi dengan pembersihan paru-paru yang agresif. Luka infeksi biasanya terjadi sekitar 5 hari pasca operasi dan disertai dengan kemerahan, nyeri tekan, pembengkakan, dan peningkatan kehangatan disekitar luka. Terapinya dapat membutuhkan antibiotika sistemik, pembukaan insisi itu, drainase sekret, debridemen lokal, dan perawatan luka. Infeksi saluran kencing dapat terjadi pada setiap saat dalam periode pasca pembedahan, dan urine untuk mikroskopi dan biakan harus diperoleh pada setiap pasien yang mengalami demam pasca pembedahan.tromboflebitis (yang berikutnya kemungkinan embolisme paru-paru) ditunjukkan oleh demam dan pembengkakan atau nyeri kaki; ini biasanya terjadi 7 sampai 10 hari pasca perasi, embolisme paru-paru dapat terjadi, sekalipun tidak terdapat tanda-tanda tromboflebitis. Terbukanya luka dengan evirasi usus biasanya diakibatkan oleh banyaknya sekret serosa dari luka (cairan peritoneum) 4 sampai 8 hari pasca operasi. Bila eviserasi dicurigai, luka harus dieksplorasi dalam kamar bedah.
Komplikasi intraoperatif yang paling lazim pada histerektomi perut atau vagina adalah perdarahan, dari infundibulopelvis atau pedikel ovarium-utero, pedikel rahim, atau susdut vagina. Bila terjadi perdarahan pasca pembedahan, perdarahan dari sudut vagina kadang-kadang dapat dikenali dan dikendalikan lewat vagina. Tetapi, kalau perdarahan cukup untuk menyebabkan hipotensi, laparotomi mungkin dibutuhkan untuk mengikat predikel pembuluh darah yag mengalami perdarahan.
Infeksi sering terjadi pada kedua prosedur dan ditunjukkan oleh demam dan nyeri perut bagian bawah. Pemeriksaan sering mengungkapkan nyeri tekan dan indurasi pada daerah vagina, yang menunjukkan suatu selulitis pelvis. Ini biasanya dapat diterapi dengan terapi anntibiotika. Bila ada pembentukan seroma atau hematoma, abses pelvis atau hematoma pelvis yang terinfeksi dapat terjadi. Ini akan ditunjukkan oleh suatu massayang panas dan nyeri dengan pemeriksaan rektovagina.pasien semacam itu membutuhkan drainase yang tepat pada bahan yang terinfeksi melalui puntung vagina, selain pemberikan antibiotik parenteral. Sefalosforin profilaksis secara intraoperatif dan selama 24jam pasca operasi ternyata bermanfaat untuk mengendalikan infeksi pada histerektomi vagina yang dilakukan pada pasien pra-menopause.
Cedera ureter adalah komplikasi yang paling berbahaya dari histerektomi dan biasanya terjadi selama prosedur perut terutama selama diseksi yang sukar pada penyakit radang pelvis, endometriosis, atau kanker pelvis. Tempat cedera yang paling lazim adalah tempat di bagian lateral serviks;tempat kedua yang paling banyak ditemukan adalah dibawah ligamen infundibulopelvis. Suatu jahitan dapat dilakukan pada ureter, atau ini dapat dicepit dan dipotong. Sebelum melakukan ligasi dan insisi ligamen infundibulopelvis ureter perlu dikenali. Pasca operasi, pasien akan mengalami demam dan nyeri pinggang, dan fistula uterovaginalis atau urinoma dapat terjadi 5 sampai 21 hari pasca operasi. Kalau cairan mulai bocor dari vagina, suatu pemeriksaan termasuk sistoskopi dan pielografiintravena, diperlukan. Fistula uterovaginal membutuhkan reimplantasi ureter ke dalam kandung kemih, tetapi biasanya menunggu beberapa bulan agar reaksi radang mereda.
Cedera intraoperatif pada kandung kemih atau usus dapat terjadi dan, kalau diketahui, harus diperbaiki dengan segera. Kalau diperlukan perbaikan kandung kemih, diperlukan 7 hari drainasepasca pembedahan dengan kateter foley untuk memungkinkan penyembuhan yang optimal.

IV. KLASIFIKASI HYSTEREKTOMI
1. Histerektomi total adalah pengangkatan unterus, serviks, dan ovarium.(brunner & Suddarth, vol 2, edisi 8)
2. Histerektomi sub total adalah mempertahankan serviks.(Hacker/Moore, 2001)
3. Histerektomo ekstrafasial adalah membuang rahim besrta lapisan fasial sebelah luarnya secara utuh. (Hacker/Moore, 2001)
4. Histerektomi intrafasial adalah bahwa bagian tengah serviks dibuang dan lapisan fasial sebelah luar (endopelvis) di biarkan melekat pada kandung kemih.(Hacker/Moore, 2001)
5. Histerektomi radikal (wertheim) adalah pengangkatan uterus, adneksa, vagina proksimal, dan nodus limfe bilateral melalui insisi abdomen.(Brunner & Suddarth, vol 2, edisi 8)
6. Histerektomi vaginal radikal (schauta) adalah pengangkatan vagina uterus, adneksa, dan vagina proksimal.(Brunner & Suddarth, vol 2, edisi 8)

V. DATA PENUNJANG
1. Pap smear: dysplasia seluler menunjukkan kemungkinan/adanya kanker.
2. Ultrasound/ CT Scan: membantu mengidentifikasi ukuran atau lokasi massa.
3. Laparoskopi: dilakukan untuk melihat tumor, perdarahan, perubahan endometrial. Laparatomi mungkin dilakuakn untuk membuat tahapan kanker atau untuk mengkaji efek kemoterapi.
4. D & K dengan biopsy (endometrial/servikal): memungkinkan pemeriksaan histopatologis sel untuk menentukan adanya/lokasi kanker.
5. Tes Schiller (bercak serviks dengan iodin): berguna dalam identifikasi sel abnormal.
6. Hitung darah lengkap: penurunan Hb dapat menunjukkan anemia kronis, sementara penurunan Ht menduga kehilangan darah aktif. Peningkatan SDP dapat mengindikasikan proses inflamasi/infeksi.

VI. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
a) Riwayat Kesehatan
b) Pemeriksaan Fisik dan Pelvis
c) Data dasar pengkajian pasien
Data tergantung pada proses penyakit dasar/kebutuhan untuk intervensi pembedahan (contoh, kanker, prolaps, disfungsi perdarahan uteri, endometriosis berat/infeksi pelviks yang tidak sembuh terhadap penanganan medik).
d) Respon Psikososial Pasien
Keharusan menjalani histerektomi dapat menunjukkan reaksi emosional yang kuat dan adanya ketakutan.
e) Ansietas
Jika histerektomi dilakukan untuk mengangkat tumor maligna , ansietas yang berhubungan dengan ketakutan adanya kanker dan kematian menambah stres pada pasien dan keluarganya.


B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan diagnosis kanker, takut akan rasa nyeri, kehilangan femininitas dan perubahan bentuk tubuh.
2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan seksualitas, fertilitas, dan hubungan dengan pasangan dan keluarga.
3. Nyeri berhubungan dengan pembedahan dan terapi tambahan lainnya.
4. Perubahan eliminasi urinarius berhubungan dengan trauma mekanis, manipulasi bedah, adanya edema jaringan lokal, hematoma,paralisis saraf.
5. Resiko tinggi terhadap konstipasi/diare berhubungan dengan faktor fisik (bedah abdominal, dengan manipulasi usus, melemahkan otot abdominal), nyeri/ketidaknyamanan abdomen atau area perineal, perubahan masukan diet.
6. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia, penurunan/penghentian aliran darah (kongesti pelvis, inflamasi jaringan pascaoperasi, stasis vena), trauma intraoperasi/tekanan pada pelvis/pembuluh betis/posisi litotomi selama histerektomi vagina.
7. Resiko tinggi terhadap disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur tubuh/fungsi (contoh, memendeknya kanal vaginal; perubahan kadar hormon, penurunan libido), kemungkinan perubahan pola respon seksual (contoh,tak adanya irama kontraksi uterus selama orgasme; ketidaknyamanan/nyeri vagina(dispareunia)).
8. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat, salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.

C. PERENCANAAN (INTERVENSI)
1. Ansietas berhubungan dengan diagnosis kanker, takut akan rasa nyeri, kehilangan femininitas dan perubahan bentuk tubuh.
Intervensi :
a) Berikan penjelasan tentang persiapan fisik sepanjang periode praoperatif.
b) Bantu pasien dalam mengekspresikan perasaannya pada seseorang yang dapatmemahami dan membantunya.
2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan seksualitas, fertilitas, dan hubungan dengan pasangan dan keluarga.
Intervensi :
a) Berikan waku untuk mendengar masalah ketakutan pasien dan orang terdekat. Diskusiakan persepsi dari pasien sehubungan dengan antisipasi perubahan dan pola hidup khusus.
b) Kaji stres emosi pasien. Identifikasi kehilangan pada pasien/orang terdekat. Dorong pasien untuk mengekspresikan dengan tepat.
c) Berikan informasi akurat, kuatkan informasi yang diberikan sebelumnya.
d) Ketahui kekuatan individu dan identifikasi perilaku koping positif sebelumnya.
e) Berikan lingkungan terbuka kepada pasien untuk mendiskusikan masalah seksualitas.
f) Perhatikan perilaku menarik diri, menganggap diri negatif, penggunaan penolakan, atau terlalu memasalahkan perubahan aktual/yang ada.
g) Kolaborasi dengan rujuk konseling profesional sesuai kebutuhan.
3. Nyeri berhubungan dengan pembedahan dan terapi tambahan lainnya.
Intervensi :
a) Pemberian analgesik sesuai yang d resepkan untuk mrnghilangkan nyeri dan meningkatkan pergerakan dan ambulasi.
b) Pantau cairan dan makanan selama 1 atau 2 hari dalam periode pasca operatif.
c) Pasang selang rektal, pemasangan penghambat pada abdomen jika pasien menglami distensi abdomen atau flatus.
4. Perubahan eliminasi urinarius berhubungan dengan trauma mekanis, manipulasi bedah, adanya edema jaringan lokal, hematoma,paralisis saraf.
Intervensi :
a) Perhatikan pola berkemih dan awasi keluarnya urine.
b) Palpasi kandung kemih, selidiki keluhan ketidaknyamanan, penuh, ketidakmampuan berkemih.
c) Berikan tindakan berkemih rutin, contoh vrivasi, posisi normal, aliran air pada baskom, penyiraman air hangat pada perineum.
d) Berikan perawatan kebersihan perineal dan perawatan kateter (bila ada).
e) Kaji karakteristik urine, perhatikan warna, kejernihan, bau.
f) Kolaborasi pemasangan kateter bila diindikasikan/per protokol bila pasien tidak mampu berkemih atau tidak nyaman.
g) Kolaborasi dalam dekompresi kandung kemih dengan perlahan.
h) Pertahankan patensis kateter tak menetap; pertahankan drainase selang bebas lipatan.
i) Periksa residu volume urine setelah berkemih bila diindikasikan.

5. Resiko tinggi terhadap konstipasi/diare berhubungan dengan faktor fisik (bedah abdominal, dengan manipulasi usus, melemahkan otot abdominal), nyeri/ketidaknyamanan abdomen atau area perineal, perubahan masukan diet.
Intervensi :
a) Auskultasi bising usus. Perhatikan distensi abdomen, adanya mual/muntah.
b) Bantu pasien untuk duduk pada tepi tempat tidur dan berjalan.
c) Dorong pemasukan cairan adekuat; termasuk sari buah, bila pemasukan per oral dimulai.
d) Berikan rendam duduk.
e) Kolaborasi dalam membatasi pemasukan oral sesuai indikasi.
f) Kolaborasi dalam pemberikan selang NG bila ada.
g) Kolaborasi pemberian cairan jernih/banyak dan dikembangkan menjadi makanan halus sesuai toleransi.
h) Gunakan selang rektal; lakukan kompres hangat pada perut, bila tepat.
i) Berikan obat, contok pelumas feses, minyak mineral, laksatif sesuai indikasi.

6. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia, penurunan/penghentian aliran darah (kongesti pelvis, inflamasi jaringan pascaoperasi, stasis vena), trauma intraoperasi/tekanan pada pelvis/pembuluh betis/posisi litotomi selama histerektomi vagina.
Intervensi :
a) Pantau tanda vital; palpasi nadi perifer dan perhatikan pengisian kapiler; kaji keluaran/karakteristik urine. Evaluasi perubahan mental.
b) Inspeksi balutan dan pembalut perineal, perhatikan warna, jumlah, dan bau drainase. Timbang pembalut dan bandingkan dengan berat kering, bila pasien mengalami perdarahan hebat.
c) Ubah posisi pasien dan dorong batuk sering dan latihan napas dalam.
d) Hindari posisi Fowler tinggi dan tekanan dibawah lutut atau menyilangkan kaki.
e) Bantu/instruksikan latihan kaki dan telapak dan ambulasi sesegera mungkin.
f) Bantu/dorong penggunaan spirometri insentif.
g) Berikan cairan IV, produk darah sesuai indikasi.
h) Pakaikan stoking antiemboli.
i) Periksa tanda Homan. Perhatikan eritema, pembengkakan ekstremitas, atau keluhan nyeri dada tiba-tiba pada dispnea.

7. Resiko tinggi terhadap disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur tubuh/fungsi (contoh, memendeknya kanal vaginal; perubahan kadar hormon, penurunan libido), kemungkinan perubahan pola respon seksual (contoh,tak adanya irama kontraksi uterus selama orgasme; ketidaknyamanan/nyeri vagina(dispareunia)).
Intervensi :
a) Mendengarkan pernyataan pasien/orang terdekat.
b) Kaji informasi pasien/orang terdekat tentang anatomi fungsi seksual dan pengaruh prosedur pembedahan.
c) Identifikasi faktor budaya/nilai dan adanya konflik.
d) Bantu pasien untuk menyadari/menerima tahap berduka.
e) Dorong pasien untuk berbagi pikiran /masalah dengan teman.
f) Solusi pemecahan masalah terhadap masalah potensial; contoh menunda koitus seksual saat kelelahan, melanjutkannya dengan ekspresi alternative, posisi yang menghindari tekanan pada insisi abdomen, menggunakan minyak vagina.
g) Diskusikan sensasi/ketidaknyamanan fisik, perubahan pada respon seperti individu biasanya.
h) Rujuk ke konselor/ahli seksual sesuai kebutuhan.

8. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat, salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.
Intervensi :
a) Diskusikan degan lengkap masalah yang diantisipasi selama penyembuhan, contoh labilitas emosi dan harapan perasaan depresi/ kesedihan; kelemahan berat, gangguan tidur, masalah berkemih.
b) Tinjau ulang efek prosedur pembedahan dan harapan pada masa datang; contoh, pasien perlu mengetahui bahwa ia tak akan menstruasi atau melahirkan anak, apakah menopause pembedahan akan terjadi dan kemungkinan kebutuhan untuk penambahan hormon.
c) Diskusikan melakukan kembali aktivitas. Dorong aktivitas pertama dengan periode istirahat yang sering dan meningkatkan aktivitas/latihan sesuai toleransi. Tekankan pentingnya respon individu dalam penyembuhan.
d) Identifikasi keterbatasan individu, contoh menghindari mengangkat berat (seperti pengosongan dan mengejan saat defekasi); duduk/menyetir lama. Hindari mandi di bak/pancuran sampai dokter mengizinkan.
e) Kaji anjuran untuk memulai koitus seksual. (Rujuk DK: Risiko tinggi disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur tubuh/fungsi(contoh: memendeknya kanal vaginal; perubahan kadar hormon, penurunan libido), Kemungkinan perubahan pola respon seksual (contoh: tak adanya irama kontraksi uterus selama orgasme; ketidaknyamana/nyeri vagina (dispareunia))).
f) Identifikasi kebutuhan diet, contoh protein tinggi, tambahan besi.
g) Kaji ulang terapi penambahan hormon. Diskusikan kemungkinan “hot flash” meskipun ovarium masih ada.
h) Dorong minum obat yang diresepkan secara rutin (contoh, dengan makan).
i) Diskusikan potensial efek samping, contoh peningkatan berat badan, peningkatan pigmentasi kulit atau jerawat, nyeri tekan payudara, sakit kepala, fotosensitivitas.
j) Anjurkan menghentikan merokok bila menerima terapi estrogen.
k) Kaji ulang perawatan insisi bila tepat.
l) Tekankan pentingnya mengevaluasi perawatan.
m) Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medik, contoh, demam/menggigil, perubahan drainase vaginal/luka, perdarahan.






9. PELAKSANAAN (IMPLEMENTASI)
Pelaksanaan dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah disusun.

10. EVALUASI
a) Mengalami penurunan ansietas.
b) Menerima perubahan-perubahan yang berhubungan dengan pembedahan:
1) Membicarakan perubahan yang dihasilkan dari pembedahan dengan pasangannya.
2) Mengungkapkan pemahaman tentang gangguan yang ia alami dan rencana pengobatannya.
3) Menunjukkan kesediaan atau depresi minimal.
c) Mengalami nyeri dan ketidaknyamanan minimal
1) Melaporkan peredaan nyeri dan ketidaknyamanan abdomen.
2) Melakukan ambulasi tanpa rasa nyeri.

VII. DAFTAR PUSTAKA
Hacker dan Moore, Esensial Obstetri dan Ginekologi, Edisi 2, Jakarta: Hipokrates,2001.
Manuaba, Dasar-Dasar Teknik Operasi Ginekologi, Jakarta: EGC,2004.
Marilynn, Doengoes, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta: EGC, 1999.
Brunner and Suddarth, Buku Ajar keperawatan Medical bedah, Edisi 8, Jakarta: EGC,2002